В	Департамент по недропользованию по Приволжскому федеральному округу	

от		

	
	
(полное наименование организации , (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), Ф.И.О.1 физического лица, ИНН/КПП, адрес)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СУММЫ
ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОГО (ВЗЫСКАННОГО)
НАЛОГА (СБОРА, ПЕНИ, ШТРАФА)

На основании статьи	333.40	 Налогового кодекса Российской Федерации	
	(указать номер статьи  Налогового кодекса Российской Федерации)		

прошу вернуть излишне	уплаченную	 сумму	Государственной пошлины	
	(уплаченную\взысканную)		(наименование налога (сбора, пени, штрафа)	
	
и налоговый период, за который излишне уплачена (взыскана) сумма)	

КБК		 ОКТМО		

в размере		
	(цифрами и прописью)	

	 руб.	

Указанную сумму необходимо перечислить на		
	(наименование счета)	

счет, открытый в		
	(наименование банка (кредитной организации))	

					/		
(корреспондентский счет)		(БИК)		ИНН/КПП2	
Номер счета налогоплательщика (плательщика сборов, налогового агента)4
	.	

Получатель		
	(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), (Ф.И.О.1	

индивидуального предпринимателя) — налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), Ф.И.О.1 физического лица, паспортные данные)	

Дата		Подпись