СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________
______________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий личность
паспорт __________ выдан _______________________________________________
             (серия, номер)                        (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон) даю согласие Департаменту по недропользованию по Приволжскому федеральному округу г. Нижний Новгород, пл. Горького 4/2, на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; номер основного документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; адрес регистрации; адрес проживания; сведения о гражданстве Российской Федерации и гражданстве (подданстве) иностранных государств; сведения о судимости; профессия; сведения о местах работы; и совершение над ними следующих действий: обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, подтверждение, использование, уничтожение по истечению срока действия Согласия предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона.
	Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном совете при Департаменте по недропользованию по Приволжскому федеральному округу, или до его отзыва в письменной форме.

«______» ____________ 20__ г.                 ____________           __________________
                                                                             (подпись)                               (расшифровка)