ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в Общественный совет при Департаменте
по недропользованию по Приволжскому федеральному округу

Я, __________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
прошу включить меня в состав Общественного совета при Департаменте по недропользованию по Приволжскому федеральному округу (далее - Общественный совет).
В случае согласования моей кандидатуры выражаю свое согласие войти в состав Общественного совета.
Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного совета в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 № 481 «О порядке образования общественных советов при федеральных министерствах, руководство которым осуществляет Правительство Российской Федерации, федеральных службах и федеральных агентствах, подведомственных этим министерствам, а также федеральных службах и федеральных агентствах, руководство которыми осуществляет Правительство Российской Федерации».
К заявлению прилагаю:
- анкету кандидата в Общественный совет;
- согласие на обработку персональных данных;
- решение организации о выдвижении кандидата в члены общественного совета/копию письма ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(наименование должности руководителя организации)
содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены общественного совета (при наличии)

«____» _____________ 20___ г.                                 ________________          ________________________
                                                                                                        (подпись)                            (расшифровка подписи)