АНКЕТА 
Члена Общественного совета 
Департамента по недропользованию
по Приволжскому федеральному округу

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
3. Гражданство ________________________________________________________
4. Пол ________________________________________________________________
5. Место проживания ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Образование (наименование учебного заведения, специальность, год окончания)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Информация о Вашей работе (где и кем работаете)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного объединения (партии, организации, движения, фонда и т.д.)?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Номер (а) контактного (ых) телефона (ов)
______________________________________________________________________
10. Адрес (а) электронной почты
______________________________________________________________________

«___» ____________ 20__ года                                 ____________________/подпись/