Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический и почтовый адрес, телефон: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 в лице:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
 просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:
_____________________________________________________________________________ (указать вид государственной экспертизы)
_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
к лицензии (государственному контракту):________________________________________ _____________________________________________________________________________
(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр)
_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Названием месторождения (участка недр):_________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
Перечень прилагаемых документов:_______________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________        ____________________     ________
(подпись заявителя или уполномоченного лица)       (расшифровка подписи)     (дата)