Руководителю
                        Федерального агентства по недропользованию или
                        Территориального агентства по недропользованию
                        По____________________________________________
                          ____________________________________________  
                            (указывается полное наименование
                             территориального органа,
                             в который подается заявка)

                    Заявка на участие в аукционе
    на право пользования недрами в целях______________________________
_____________________________________________________________________
(указываются целевое назначение работ на участке недр, наименование
 участка недр, субъект Российской Федерации, на территории которого
 этот участок расположен)

Заявитель_____________________________________________________________  ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (полное официальное наименование заявителя, если заявка подается от
простого товарищества, то перечисляются все его участники; адрес, ОГРН, ИНН и банковские реквизиты)
извещает о своем желании принять участие в аукционе на право                                                                                                                                     пользования недрами с целью___________________________________________           ______________________________________________________________________
   (указываются целевое назначение работ на участке недр, наименование участка недр, субъект Российской Федерации, на территории которого этот участок расположен)
который состоится "___"___________ 200__ года в г._________________ на условиях, утвержденных________________________________________________ ____________________________________________________________________ и
  (указывается наименование органа, утвердившего условия аукциона)
Опубликованных в______________________________________________________                  ______________________________________________________________________
  (указывается наименование издания и дата публикации)
Заявитель_____________________________________________________________
             (наименование заявителя)
принимает на себя обязательства по безусловному выполнению правил участия в  аукционе  в  соответствии  с  условиями  аукциона на право пользования недрами с целью___________________________________________ ______________________________________________________________________
Заявитель_____________________________________________________________
             (наименование заявителя)
выражает согласие с условиями пользования недрами и  в случае   признания его победителем в аукционе согласен на включение их в состав лицензии  на пользование участком недр.
Перечень прилагаемых документов_______________________________________ ______________________________________________________________________

Ф.И.О., Должность и подпись                              Дата,печать    
уполномоченного лица заявителя