кому: Департамент по недропользованию по Приволжскому федеральному округу
от кого:_________________________________________________ ________________________________________________________
(наименование юридического лица – застройщика, осуществившего строительство, капитальный ремонт или реконструкцию)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ИНН; юридический и почтовый адреса)
______________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Заявление 
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/капитальный ремонт/реконструкцию
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: _____________________________________________________  _________________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на _____ месяца (ев)
Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет осуществляться на основании _________________________ от «___»________________ ____ г. № _______________________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено _________________________________________
(наименование документа)
от «___»________________ ____ г. № ________________________________________________
Право на пользование недрами: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, вид документа, наименование органа выдавшего лицензию, дата выдачи)
*Градостроительный план земельного участка № __________________ , утвержден ______ ________________ от «___» ____________ ____ г. ______________________________________
(наименование документа, дата выдачи, наименование органа выдавшего документ)
       Проектная документация на строительство объекта разработана ______________________
_________________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса)
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от «___» ______________ _____ г. № _____________________, и согласована в установленном
порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:
        - положительное заключение государственной экспертизы получено за № _____________
от «___» _____________ _____ г.
        - схема планировочной организации земельного участка согласована __________________
                                                                                                                                                  (наименование организации)
______________________________ за № _________________ от «___» ______________ ____ г.
 (наименование документа)
Проектно-сметная документация утверждена ______________________________________
                                                                                                           (должность, Ф.И.О)
за № ____________________________ от «___» __________________ _____ г.

        Дополнительно информируем:
        Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) застройщиком будет осуществляться ______________________________________________________________
(наименование банка, банковские реквизиты и номер счета)
        Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с ________________________ от «___» _______________ _____ г. № _______________________
(наименование документа, дата заключения)
_________________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)
_________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
        Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________________
_________________________________________________________________________________
__________ от «___» __________________ ____ г. № ___________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
Производителем работ приказом _________________ от «___» _______________ ______ г.
№ _____________________ назначен _________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
имеющий _______________________ специальное образование и стаж работы в строительстве 
(высшее, среднее)
__________________________ лет.
        Строительный контроль в соответствии с договором от «____» _______________ _____ г.
№ _____________________ будет осуществляться
_________________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса)
________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
№ _____________________________ от «___» _____________________ ______ г.
        Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент по недропользованию по Приволжскому федеральному округу.

____________________________________      ____________      ___________________________
                          (должность)                                                 (подпись)                                      (Ф.И.О.)

«____»  _____________________  ______ г.

                                                                                      М.П.

* реквизиты градостроительного плана земельного участка или в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории