Заявление
о внесении сведений в государственный реестр работ по геологическому изучению недр

  Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в государственный реестр работ по геологическому изучению недр.
     Данные о Заявителе:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, данные государственной регистрации юридических лиц; 
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
для физического лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон.
     
     Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и дату заключения   государственного контракта на выполнение работ  по геологическому изучению недр (в том числе региональному):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
     Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
     Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
     Вид пользования  недрами  и  основные  виды  работ  по  геологическому изучению недр, подлежащие регистрации:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
     Данные  об исполнителе работ по геологическому изучению  (для юридического   лица - наименование,   организационно-правовая  форма, индивидуальный номер налогоплательщика   юридический и почтовый   адреса, телефон; 
для физического лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются несколькими организациями или с участием соисполнителей, информация дается по каждому из них:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________     
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
     Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:
___________________________________________________________________________________________
     Срок сдачи отчетных  документов в фонды геологической  информации (квартал, год):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Наименование проекта геологического изучения недр:
___________________________________________________________________________________
Номер и дата заключения экспертизы проекта геологического изучения недр:
___________________________________________________________________________________

Дата                                          Подпись                                                     Печать (для юридических лиц)