Заявление на выдачу разрешения на осуществление застройки площадей залегания полезных ископаемых, а также размещение в местах их залегания подземных сооружений

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический и почтовый адрес, телефон: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

в лице: _______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________
просит выдать  разрешение  на  осуществление застройки следующей  площади
залегания полезных ископаемых, а также  размещение  в местах их залегания
подземных сооружений:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(местонахождение участка залегания полезных ископаемых)

с целью: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(цель застройки)

 в  месте: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место застройки)

Перечень прилагаемых документов: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

____________________________________        _____________________        ____________
(подпись заявителя или уполномоченного        (расшифровка подписи)         (дата)
               лица)