Заявка
        на предоставление в пользование геологической информации

    1. Данные о заявителе:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование,  организационно-правовая  форма и местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица - фамилия,   имя,   отчество,   место   жительства,  данные  документа, удостоверяющего личность)
    2. Цель   получения   геологической   информации   (для   информации ограниченного доступа):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(пользование недрами,  выполнение работ по  государственным  контрактам, научные, учебные и иные цели)
    3. Перечень  запрашиваемой  информации (в соответствии с  каталогами фондов  геологической  информации  с  указанием  вида   и  способа предоставления):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    4. Имеется  доступ к информации ограниченного доступа  на  основании
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с приложением копий разрешающих документов)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
    5. Обязуемся   не  разглашать  полученную  информацию  ограниченного доступа и не передавать ее третьим лицам.

    
    Дата
    
    Подпись
    
    Печать (для юридических лиц)