Заявка
       на проведение экспертизы проекта геологического изучения недр

      1. Данные о заявителе

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
      полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес
                            электронной почты)

      2. Прошу провести экспертизу  прилагаемого  проекта  геологического
 изучения недр
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
       наименование проекта геологического изучения недр

      3. Реквизиты лицензии на пользование  недрами  (при   наличии) или
 реквизиты  государственного  контракта  на  выполнение  работ  по
 геологическому изучению недр (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________

      4. Реквизиты платежного поручения, подтверждающего  факт  внесения
 платы за проведение экспертизы геологического изучения недр
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

      
      Дата

      Подпись

      Печать (для юридических лиц)