кому: Департамент по недропользованию по Приволжскому федеральному округу
от кого:_________________________________________________ ________________________________________________________                                                                                                       
(наименование юридического лица – застройщика, осуществившего строительство, капитальный ремонт или реконструкцию)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ИНН; юридический и почтовый адреса)
______________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Заявление 
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

       Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: _____________________________________________________  _________________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на _____ месяца (ев)
       Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) осуществлялось на основании _________________________ от «___»________________ ____ г. № _______________________
       (наименование документа)
       Право на пользование землей закреплено _________________________________________
                                                                                                    (наименование документа)
от «___»________________ ____ г. № ________________________________________________
       Право на пользование недрами: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, вид документа, наименование органа выдавшего лицензию, дата выдачи)
       *Градостроительный план земельного участка № __________________ , утвержден ______ ________________ от «___» ____________ ____ г. ______________________________________
(наименование документа, дата выдачи, наименование органа выдавшего документ)
        Разрешение на строительство вводимых в эксплуатацию объектов № _________________
от «___» ________________ ______ г. ________________________________________________      
(наименование документа, дата выдачи, наименование органа выдавшего документ)
        
        Дополнительно информируем:
        Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) застройщиком осуществлялось___________________________________________________________________
(наименование банка, банковские реквизиты и номер счета)
        Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с ________________________ от «___» _______________ _____ г. № _______________________
(наименование документа, дата заключения)
_________________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)
_________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
        Право выполнения строительно-монтажных работ было закреплено___________________
_________________________________________________________________________________
__________ от «___» __________________ ____ г. № ___________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
        Производителем работ приказом _________________ от «___» _______________ ______ г.
№ _____________________ назначен _________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
имеющий _______________________ специальное образование и стаж работы в строительстве 
                          (высшее, среднее)
__________________________ лет.
        Строительный контроль в соответствии с договором от «____» _______________ _____ г.
№ ________________________ осуществлялся
_________________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса)
________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
№ _____________________________ от «___» _____________________ ______ г.
        Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент по недропользованию по Приволжскому федеральному округу.

____________________________________      ____________      ___________________________
                              (должность)                                                 (подпись)                                      (Ф.И.О.)

«____»  _____________________  ______ г.

                                                                                      М.П.

* - наименование и реквизиты градостроительного плана земельного участка (за исключением случаев ввода в эксплуатацию линейного объекта);
  - в случае ввода в эксплуатацию линейного объекта – наименование и реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории.