Форма бланка лицензии на пользование недрами
(Лицевая сторона)

                       Герб Российской Федерации

_________________________________________________________________________
              (наименование органа, выдавшего лицензию)

                                ЛИЦЕНЗИЯ
                         на пользование недрами

          ┌──┬──┬──┐        ┌──┬──┬──┬──┬──┐         ┌──┬──┐
          │  │  │  │        │  │  │  │  │  │         │  │  │
          └──┴──┴──┘        └──┴──┴──┴──┴──┘         └──┴──┘
            серия                номер             вид лицензии

Выдана __________________________________________________________________
              (субъект предпринимательской деятельности, получивший
_________________________________________________________________________
                             данную лицензию)
_________________________________________________________________________
в лице
      ___________________________________________________________________
            (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской
                               деятельности)
_________________________________________________________________________
с целевым назначением и видами работ ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Участок недр расположен _________________________________________________
                               (наименования населенного пункта,
_________________________________________________________________________
                  района, области, края, республики)
Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,
разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________
                                                   (Номер приложения)
Участок недр имеет статус _______________________________________________
                               (геологического или горного отвода)
Дата окончания действия лицензии ________________________________________
                                           (число, месяц, год)

Место штампа
государственной регистрации

(Оборотная сторона)

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии  являются   следующие
документы (приложения):
1. Условия пользования недрами на_____л.;
2. Копия  решения,  являющегося  основанием  предоставления     лицензии,
принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации   "О
недрах", на_____л.;
3. Схема расположения участка недр на______л.;
4. Копия свидетельства о государственной регистрации  юридического   лица
на______л.;
5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый   учет
на______л.;
6. Документ на_____л., содержащий сведения  об  участке недр, отражающие:
   местоположение  участка   недр   в     административно-территориальном
отношении с указанием  границ особо охраняемых  природных  территорий,  а
также участков ограниченного и запрещенного землепользования с отражением
их на схеме расположения участка недр;
   геологическую  характеристику  участка  недр  с  указанием     наличия
месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;
   обзор работ, проведенных ранее на участке недр,  наличие  на   участке
недр горных  выработок, скважин  и  иных  объектов,  которые  могут  быть
использованы при работе на этом участке;
   сведения  о добытых полезных ископаемых за период пользования участком
недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);
   наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;
7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если ранее
участок недр находился в  пользовании)  с  указанием  оснований,   сроков
предоставления (перехода  права) участка недр в пользование и прекращения
действия лицензии на пользование этим  участком  недр  (указывается   при
переоформлении лицензии) на_____л.;
8. Краткая справка о пользователе  недр,  содержащая  юридический   адрес
пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на_____л.;
9. Иные приложения_______________________________________________________
                          (названия документов, количество страниц)

Уполномоченное должностное лицо
органа, выдавшего лицензию
_______________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего лицензию)
Подпись________________________________________
Дата______________________________________

М.П.